腰椎间盘突出症的临床与手术的关系
罗玉琛 廖兴华陈劲 肖刚
[摘要] 目的：分析手术治疗745例腰椎间盘突出症的主要临床症状、体征与手术所见两者之间的关系有何异同。方法：采用1982～2003年经作者主刀手术治疗病例的临床症状、体征与术后所见进行统计分析，探讨其临床表现与手术结果的关系。结果：腰椎间盘突出症的最主要症状、体征，包括96、4%有腰腿痛，93%腹压增高时症状加重，91、6%直腿抬高试验阳性，70、8%棘突旁有固定压痛和放射痛。手术所见，有77、6%突出物位于神经根前外侧，位于前内侧的只有10、9%，破裂或游离型11、5%。在突出物位于L4～5的病例中，有65、6%伸拇肌力减弱，位于L5～S1也有32、3%出现伸拇肌力减弱。结论：虽然CT和核磁共振的广泛应用，为腰椎间盘突出症提供了快捷准确的诊断依据，但临床诊断的方法仍然是专科医生们最重要的常规方法。本文提示在诊断、治疗腰椎间盘突出症时，在注意该病共性的同时，不可忽视少数不典型病例的个性表现，力争做到诊断、治疗准确无误。
[关键词] 腰椎间盘突出症；临床症状体征；手术结果；关系
The relevance between the clinical manifestion and operation of lumbar dise herniation
[Abstract] Objective By analysis of the experience of 745 cases of lumbar disc herniation (LDH), investigate the relevance between the clinical symptoms, signs and operative observation. Method From 1982 to 2003,745cases of LDH were treated operatively. In order to investigate the relationship between clinical presentations and operative results, a statistic analysis was conducted using the clinical symptoms, signs and operative observations. Result As the predominant manifestions,the pain in the low back and leg was seen in 96.4% of LDH, the pain aggravated by belly pressure in 93% of LDH, local tenderness and radicular pain around the lumbat spinous process in 70.8% of LDH,rectoleg elevation test (+) in 91.6% of LDH. operation observation:77.6% of LDH is classified as lateral type, 10.9% as medial type and 11.5% as rupture or sequestration type. Weakness of extensor hallucis longus can be seen in 65.6% of LDH of L4.L5,in 32.3% of LDH of L5S1.Conclusion Although the extensive usage of computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI), which provide a prompt and accurate basis for diagnosis of LDH, the physical examination remains the most important routine way to make a diagnosis. It is suggest that during the diagnosis and treatment of LDH, besides the common features of the disease, some individual presentations should not be neglected in few rare atypical cases , so as to diagnose and treat correctly .
[key words] Lumbar disc herniation . clinical symptom and sign operation result .relevance.
Luo-Yu chen , Liao-xing hua , chen-Jing , Xiao-gang .
Dopt of orthopaedics , zhanjiang central hospital of people , Guang Dong 524037 .
腰椎间盘突出症好发于青壮年，根据典型的临床症状、体征结合CT或MRI可作出明确的诊断。但由于相当一部份患者都经过较长时间的反复按摩、封闭等各种治疗，有些病例的诊断和术前定位与手术结果不尽一致。本文分析我院自1982～2003年这22年间全部经作者主刀手术治疗的745例腰椎间盘突出症的资料，探讨其临床表现与手术所见的关系。
1 资料与方法
1．1 一般资料 男，544例，女，201例，年龄最小16岁，最大79岁，平均39岁。以20～50岁居多，占66、1%；51～60岁占31%，61岁以上占2、9%。病情最长38年，最短10天。有不同程度外伤史447例，占60%，无外伤史298例，占40%。病变单一位于L4～5有431例，占57、2%，L5～S1有275例，占36、9%，L4、5和L5、S1同时中央型突出34例，占4、5%，L3～4、L4～5、L5～S1三个间隙突出5例，左略多于右。全组病例采用开窗690例（92、5%），半椎板30例（4%），全椎板减压25例（3、5%）。术中彻底摘除突出及破碎的髓核组织，术后椎间隙应冲洗彻底[1]，以免复发。
1．2 临床症状与手术结果的关系
745例入院检查均有典型或不典型的症状。典型症状：①腰痛伴同侧下
肢麻痛693例，占93、1%，手术证实有突出物671例，占96、8%。②腰痛伴腹压增高如咳嗽时症状加重636例，占85、5%，手术发现有椎间盘突出598例，占94%。不典型症状：①有腰痛无双下肢放射痛，但当腹压增高时腰痛加重32例，占4、3%，手术发现突出物28例，占89%。②有腿痛而无明显腰痛122例，腹压增高时单或双侧下肢痛症状加重，占16、5%，手术阳性发现114例，占93、8%。
1．3 体征与手术结果的关系
发现突出物位于神经根前外侧355例，占77、6%；位于前内侧71例，偏中央21例，无突出物11例（但有很明显的侧隐窝狭窄及黄韧带增厚）。②突向健侧189例，占25、5%，突出物位于神经根前外侧130例，占68、8%；位于前内侧35例，偏中央15例，其它原因9例。③无侧突120例，占16、2%，突出物位于神经根前外侧96例，占80%，前内侧18例，偏中央6例。㈡棘旁固定压痛：①压痛点在同侧L4～5有621例，占83、4%，结果为L4～5间隙突出者490例，符合率79%。②同侧L5～S1压痛124例，发现突出物81例，符合率为65、3%。全组固定压痛点与手术符合率76、6%。㈢直腿抬高试验：①同侧直腿抬高试验阳性519例（69、7%），有突出物506例（97、5%）。②双侧直腿抬高试验阳性192例（25、9%），发现突出物173例（90%）。③症状体征都很典型，但直腿抬高是阴性34例（4、6%），阳性结果30例（90%）。㈣伸拇肌力减弱：手术结果突出物位于L4、5间隙者416例，而术前仅有267例伸拇肌力减弱，有149例伸拇肌力不减弱。在261例L5、S1椎间盘突出症中，亦有165例术前检查发现伸拇肌力减弱，占全组病例的22、2%。
2 讨论
腰椎间盘突出症以工人、农民为多发，在诊断手段上仍不可能普遍或常规地作CT或MRI，尤其是仍欠发达的地区，更未能广泛做到这一点。因此，熟悉临床症状、体征与手术之间的关系，作为临床常规的诊断方法，仍是可靠的，应视为最重要的诊断依据之一。
2．1 临床症状在诊断中的意义
典型的腰椎间盘突出症临床表现绝大多数有腰痛、腿痛和腹压增高时加
重。本组根据这三个典型症状，手术阳性率达94～96、8%，是诊断该病的首要依据。有些病人只有单纯腰痛或单纯腿痛，形成不典型的症状，但只要有上述典型症状中的两个，对腰椎间盘突出症的诊断有重要的参考价值。本组32例只有单纯腰痛而无双下肢放射痛，但当腹压增高动作时则症状加重，探查发现突出物28例。有腿痛而无腰痛122例，腹压增高时出现单侧或双侧下肢痛加重，发现突出物114例（93、8%）。
2．2 主要体征与手术结果的临床意义
①脊柱侧弯：脊柱侧弯是痛性反射所致的腰肌痉挛，以图加大椎间隙，松驰神经根，缓解疼痛的保护性措施。一般认为，脊柱突向患侧，突出物多数位于神经根的前外侧，而突向健侧，则位于神经根的前内侧。但作者经过长期的实践认为，在有典型临床症状的同时，不管侧突于哪一侧，其突出物大多数都是位于神经根的前外侧。本组脊柱侧突向患侧，手术探查结果突出物位于神经根前外侧占77、6%；突向健侧，突出物还是位于神经根前外侧占68、8%。两者均与病程的长短及突出物的大小有关。位于神经根前内侧的毕竟还是少数，本组只有35例（占4、7%）。并无侧突而同样发现突出物在神经根前外侧占80%。因此，探查椎间盘时，不管其周围粘连程度如何，一旦找到神经，突出物则大多数位于前外侧（本组占全部病例的78%），这对缩短手术时间，提高操作技巧有一定的指导意义。②压痛点：刘润田等报告压痛及放射痛是手指压力传至病变外增加局部张力的结果，此为诊断本病的可靠依据，压痛点与突出位置符合率为82、6%[2]。本组745例手术患者压痛点及突出位置相符者570例，占76、6%。稍低于其它报道，除了检查者的准确性有误外，可能与突出物处于神经根的位置不固定有关。作者经大量手术发现虽然大部份突出物都位于神经根的前外侧的根部，但有些却远离根部移至侧隐窝入口附近，甚至有些突出物恰好位于上下相邻两神经根之间，后者往往需经半椎板减压方能找到。如忽视了这一点，就有可能是手失败的原因之一。③直腿抬高试验：直腿抬高试验在诊断腰椎间盘突出症为一重要的临床检查方法。直腿抬高时，同侧L4～5、L5～S1神经根的张力即增加，神经根被牵拉而进入椎间孔中，其活动范围约为2～8mm；当抬高30°～40°时，神经根无移动，超过40°时，神经根即向外移动，并继续移动到70°时止，超过70°～90°后，神经根几乎不再向外移动[2]。本组同侧直腿抬高试验阳性519例，手术发现突出物506例，阳性率97、5%。有些病例双侧直腿抬高试验阳性，但其中必有一侧抬高度数较低，手术证实这些病人的突出物都较大，甚至已穿破入椎管中，作者经过大量的手术验证，这种情况不必作全椎板减压，单纯选择症状较重，直腿抬高试验较低一侧入路，即可达到解除神经根压迫的效果，既减少了脊柱不稳定因素，又可鼓励患者早期起床活动。侯树勋等[3] 认为对双侧症状的椎间盘突出，可根据影像学改变采取主要突出侧开窗或双侧开窗手术，尽量避免全椎板切除手术。有34例其它症状体征都明显，但直腿抬高试验却阴性，手术探查发现有突出物，这可能与发病时间长，经历了多种复杂的治疗，神经根受到长时间的压迫，已处于麻痹状态或痛阈增高和个体差异的耐受性不同有关。④伸拇肌力与突出位置的关系：一般认为，伸拇肌力受L4、5神经根支配，伸拇肌力的减弱，突出物位于L4、5可能性大。但事实上亦不尽然。本组手术证实L4、5椎间盘突出416例，但术前只有267例伸拇肌力明显减弱，149例（35、8%）伸拇肌力不减弱（占全组病例的20%）。而在突出物位于L5、S1的261例中，却有165例出现伸拇肌力减弱（占全组22%）。这是因为L4、5和L5、S1神经根排列较近，突出物越大，挤压力就越大，甚至一处突出可同时挤压两条神经根的缘故[4]。因此，作为诊断，术前的定位也不是绝对的。我院近年来采用开窗，常规探查L4、5和L5、S1间隙的方法，在还未能广泛普及CT、MRI时，是防止突出物遗漏，影响手术疗效的方法之一。
3 结论
从分析腰椎间盘突出症临床表现与手术的结果可以看出，腰腿痛（93、1%）+腹压增高痛（85%）+直腿抬高试验阳性（95、6%）+棘旁压痛（76、6%）是诊断腰椎间盘突出症的可靠依据。但不可忽视的是有4、3%的患者只有单纯腰痛而无双下肢放射痛，16、5%只有单纯腿痛而无腰痛，4、6%直腿抬高试验是阴性。脊柱侧突，不论突向哪一侧，大部份（64、5%）突出物都是位于神经根的前外侧。无脊柱侧突占16、2%。突出物位于L4、5间隙，出现伸拇肌力减弱的仅占64%，有36%的L4、5椎间盘突出伸拇肌力无改变。而在L5、S1椎间盘突出中，22%的患者也可以引起伸拇肌力的减弱。这是我院在还未有CT|、MRI之前，常规探险查L4、5和L5、S1两个间隙的理论根据之一。对一侧症状而影像学提示对侧突出明显时，在有症状一侧行开窗手术；如果双侧都有症状，则在症状较重一侧开窗手术；除了巨大的中央型椎间盘突出外，应尽可能避免全椎板切除手术[3]。作者对745例腰椎间盘突出症临床表现与手术结果的关系进行多方面的比较，分析和讨论了它们之间的变化关系与相关的数据，对应用于基层临床的诊断和提高手术技巧具有一定的实用意义。
参考文献
1．靳安民，姚伟涛，张辉，腰椎间盘突出症术后疗效不佳的原因分析及对策。中华骨科杂志，2003，11：659。
2．刘润田，郭世绂等主编、脊外科学、第一版、天津：科学技术出版社、1981、25-26，193-195。
3．侯树勋，李明全，白巍等，腰椎髓核摘除术远期疗效评价。中华骨科杂志，2003，9：515。
4．林安侠，沈翰森，罗玉琛等，腰椎间盘突出症的综合治疗。中华骨科杂志，1983，3，162
